| Abeille - Section cyclotourisme |
| Nom | Prénom | N° licence | Date de naissance | N° carte d'identité (1) |
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| Adresse postale : | |||
| Adresse e-mail : | |||
| Téléphone(s) : | Domicile | Travail | Portable |
| Catégories | Cotisations | Revue FFCT | Assurances MMA | Récapitulations | Montants choisis (5) | ||||||
| Abeille | FFCT | Réduc | MB (2) | PB (3) | GB (4) | MB | PB | GB | |||
| Jeunes < 25 ans sans revue | 5,00 | 7,00 | - 5,00 | - | 10,00 | 12,00 | 39,00 | 17,00 | 19,00 | 46,00 | _______€ |
| Jeunes < 25 ans avec revue | 5,00 | 7,00 | - 5,00 | 25,00 | 10,00 | 12,00 | 39,00 | 42,00 | 44,00 | 71,00 | _______€ |
| Adultes sans revue | 22,00 | 22,50 | - | - | 10,00 | 12,00 | 39,00 | 54,50 | 56,50 | 83,50 | _______€ |
| Adultes avec revue | 22,00 | 18,50 | - | 25,00 | 10,00 | 12,00 | 39,00 | 75,50 | 77,50 | 104,50 | _______€ |
| 2ème adulte (famille) | 18,00 | 8,00 | - | - | 10,00 | 12,00 | 39,00 | 36,00 | 38,00 | 65,00 | _______€ |
| Enfant < 25 ans (famille) | 5,00 | 4,00 | - 5,00 | - | 10,00 | 12,00 | 39,00 | 14,00 | 16,00 | 43,00 | _______€ |
Options possibles | Abonnement au bulletin fédéral, participation aux frais d'envoi = | 6,00 | _______€ | ||||||||
Cotisation à la Fédération Française de Camping Caravaning (1) | Individuelle = | 16,30 | _______€ | ||||||||
Familiale = | 21,50 | _______€ | |||||||||
| Total cotisations : | _______€ | ||||||||||
(1) Si vous souhaitez vous affilier à la Fédération Française de Camping Caravaning, indiquez le numéro de votre carte d'identité (n° de la carte du chef de famille pour l'adhésion familiale = couple sans ou avec enfant < 18 ans).
(2) MB (Mini Braquet): Responsabilité civile + recours et défense pénale.
Si vous choisissez MB, un questionnaire fourni par le club (à votre demande) est à remplir obligatoirement.(3) PB (Petit Braquet): Idem MB + accident corporel + assistance rapatriement + dommages au casque et au cardiofréquencemètre.
(4) GB (Grand Braquet): Idem PB + dommages au vélo et aux équipements vestimentaires.
(5) Pour chaque personne, indiquer dans cette colonne le montant de la cotisation en fonction de sa catégorie et du type d'assurance choisi (MB; PB; GB), ainsi que les options retenues.
Pour les nouveaux licenciés, fournir un certificat médical de non contre-indication à la pratique du cyclotourisme.
| Bulletin à adresser à : | Madame Claudine Auzet | |
| 23, rue Camille Périer | ||
| 78400 Chatou, | ||
| accompagné d'un chèque à l'ordre de : Abeille de Rueil - Section Cyclotourisme |
| "Le Cyclotourisme, un art de vivre" |